Formularz zgłoszeniowy do Ogólnopolskiego Konkursu Fotograficznego Lekarzy i Studentów Medycyny.
Formularz dla lekarzy.
Proszę wypełnić drukowanymi literami lub na komputerze.
- Godło: HRABIA
- Imię i nazwisko autora: JAN KOWALSKI
- Adres autora: 20-079 LUBLIN, UL. CICHA 4
- Adres e-mail: JANxxxxxski@GMAIL.PL
- Telefon: 5025356
- Nr prawa wykonywania zawodu: 3xxxx34
- Izba Lekarska: LUBELSKA IZBA LEKARSKA
- Specjalizacja: OKULISTA
- Tytuły nadsyłanych fotografii (zaznaczyć czy zdjęcie jest częścią cyklu):
1. LAS
2. KAMIENICA
3. PANI BARBARA
4. WARSZAWA I – ZDJĘCIE NR 1 Z CYKLU MIASTO
5. WARSZAWA II – ZDJĘCIE NR 2 Z CYKLU MIASTO
6. KRAKÓW – ZDJĘCIE NR 3 Z CYKLU MIASTO
UWAGA!
PRZYPOMINAMY – Każdy uczestnik konkursu może przesłać maksymalnie 6 fotografii, w tym 1 cykl złożony maksymalnie z 3 zdjęć. Fotografie mogą być zgłoszone w dowolnej liczbie konkursowych kategorii.
Zgłoszenie cyklu nie jest wymagane, można np. zgłosić 6 pojedynczych zdjęć w jednej kategorii.
- Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a Ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Lubelską Izbę Lekarską z siedzibą w Lublinie przy ul. Chmielnej 4 w celu przeprowadzenia Ogólnopolskiego Konkursu Fotograficznego Lekarzy i Studentów Medycyny.
- Oświadczam, że nadesłane na konkurs fotografie wykonałem osobiście i jestem jedynym właścicielem praw autorskich do nich, jak też że prace te nie naruszają dóbr osobistych i materialnych osób trzecich oraz że posiadam zgodę przedstawionych na fotografiach osób na publikację ich wizerunku.
- Udzielam prawa do nieodpłatnego wykorzystania fotografii na materiałach promujących konkurs i publikację na stronie internetowej organizatora. W przypadku wygranej lub wyróżnienia w Konkursie wyrażam zgodę na publikację mojego imienia i nazwiska oraz tytułu pracy na stronie http:// kultura.oil.lublin.pl oraz na pokonkursowej wystawie prac.
- Oświadczam, że zapoznałem/-am się z treścią regulaminu konkursu, w tym z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania moich danych osobowych.
Data i podpis……………………………..
