Wzór – Formularz zgłoszeniowy – Lekarz

Formularz zgłoszeniowy  do  Ogólnopolskiego Konkursu Fotograficznego Lekarzy i Studentów Medycyny.

Formularz dla lekarzy. 

Proszę wypełnić drukowanymi literami lub na komputerze.

  1. Godło: HRABIA
  2. Imię i nazwisko autora: JAN KOWALSKI
  3. Adres autora: 20-079 LUBLIN, UL. CICHA 4
  4. Adres e-mail: JANxxxxxski@GMAIL.PL
  5. Telefon: 5025356
  6. Nr prawa wykonywania zawodu: 3xxxx34
  7. Izba Lekarska: LUBELSKA IZBA LEKARSKA
  8. Specjalizacja: OKULISTA
  9. Tytuły nadsyłanych fotografii (zaznaczyć czy zdjęcie jest częścią cyklu):
    1. LAS
    2. KAMIENICA
    3. PANI BARBARA
    4. WARSZAWA I – ZDJĘCIE NR 1 Z CYKLU MIASTO
    5. WARSZAWA II – ZDJĘCIE NR 2 Z CYKLU MIASTO
    6. KRAKÓW – ZDJĘCIE NR 3 Z CYKLU MIASTO

UWAGA! 

PRZYPOMINAMY – Każdy uczestnik konkursu może przesłać maksymalnie 6 fotografii, w tym 1 cykl złożony maksymalnie z 3 zdjęć. Fotografie mogą być zgłoszone w dowolnej liczbie konkursowych kategorii.

Zgłoszenie cyklu nie jest wymagane, można np. zgłosić 6 pojedynczych zdjęć w jednej kategorii.

  1. Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a Ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Lubelską Izbę Lekarską z siedzibą w Lublinie przy ul. Chmielnej 4 w celu przeprowadzenia VIII Ogólnopolskiego Konkursu Fotograficznego Lekarzy i Studentów Medycyny. 
  2. Oświadczam, że nadesłane na konkurs fotografie wykonałem osobiście i jestem jedynym właścicielem praw autorskich do nich, jak też że prace te nie naruszają dóbr osobistych i materialnych osób trzecich oraz że posiadam zgodę przedstawionych na fotografiach osób na publikację ich wizerunku. 
  3. Udzielam prawa do nieodpłatnego wykorzystania fotografii na materiałach promujących konkurs i publikację na stronie internetowej organizatora. W przypadku wygranej lub wyróżnienia w Konkursie wyrażam zgodę na publikację mojego imienia i nazwiska oraz tytułu pracy na stronie http:// kultura.oil.lublin.pl oraz na pokonkursowej wystawie prac. 
  4. Oświadczam, że zapoznałem/-am się z treścią regulaminu konkursu, w tym z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania moich danych osobowych.

Data i podpis……………………………..