Wzór – Formularz zgłoszeniowy – Student

Formularz zgłoszeniowy  do  Ogólnopolskiego Konkursu Fotograficznego Lekarzy i Studentów Medycyny.

Formularz dla studentów. 

Proszę wypełnić drukowanymi literami lub na komputerze.

  1. Godło: HRABIA 
  2. Imię i nazwisko autora: JAN KOWALSKI
  3. Adres autora: 20-079 LUBLIN, UL. CICHA 4
  4. Adres e-mail: JANxxxxxski@GMAIL.PL
  5. Telefon: 5025356
  6. Uczelnia medyczna: UNIWERSYTET MEDYCZNY W LUBLINIE
  7. Wydział: LEKARSKI
  8. Tytuły nadsyłanych fotografii (zaznaczyć czy zdjęcie jest częścią cyklu):
    1. LAS
    2. KAMIENICA
    3. PANI BARBARA
    4. WARSZAWA I – ZDJĘCIE NR 1 Z CYKLU MIASTO
    5. WARSZAWA II – ZDJĘCIE NR 2 Z CYKLU MIASTO
    6. KRAKÓW – ZDJĘCIE NR 3 Z CYKLU MIASTO

UWAGA! 

PRZYPOMINAMY – Każdy uczestnik konkursu może przesłać maksymalnie 6 fotografii, w tym 1 cykl złożony maksymalnie z 3 zdjęć. Fotografie mogą być zgłoszone w dowolnej liczbie konkursowych kategorii.

Zgłoszenie cyklu nie jest wymagane, można np. zgłosić 6 pojedynczych zdjęć w jednej kategorii.

Oświadczam, że nadesłane na konkurs fotografie wykonałem osobiście i jestem jedynym właścicielem praw autorskich do nich, jak też że prace te nie naruszają dóbr osobistych i materialnych osób trzecich oraz że posiadam zgodę przedstawionych na fotografiach osób na publikację ich wizerunku.

Udzielam prawa do nieodpłatnego wykorzystania fotografii na materiałach promujących konkurs i publikację na stronie internetowej organizatora.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Lubelską Izbę Lekarską z siedzibą w Lublinie przy ul. Chmielnej 4, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. (Dz. U. Nr 133, poz. 883) w celu przeprowadzenia V Ogólnopolskiego Konkursu Fotograficznego Lekarzy i Studentów Medycyny.

Data i podpis……………………………..